4/2012, Koulutus ja oppiminen, Tutkimus ja innovaatiot

Saattohoidon laatu ja haasteet kehittämiselle

Johdanto

Suomessa kuolee vuosittain noin 50 000 henkilöä (Tilastokeskus 2011). Valtaosa kuolemista tapahtuu sairaaloissa. Saattohoito-käsitettä käytetään kun tiedetään, että potilas kuolee lähipäivien, viikkojen tai lähikuukausien aikana. Saattohoitoa ei voi olla ilman päätöksentekoa siitä, että potilas on lähestymässä kuolemaa. Tämä päätöksenteko on yksi kompastuskivi terveydenhuollossamme; sitä ei aina tehdä ja siksi potilaat kuolevat ikään kuin kesken hoidon (Kuuppelomäki 2002a).

Kuolemasta tulisi tehdä mahdollisimman arvokas, rauhallinen ja miellyttävä kokemus jokaiselle ihmiselle. Arvostettu Economist-lehden tutkimusyksikkö julkaisi vuonna 2010 tulokset saattohoidon laatua koskevasta vertailututkimuksesta, jossa oli mukana 40 maata (Economist Intelligence Unit 2010). Hoidon laatua arvioitiin 27 indikaattorin avulla, jotka koskivat saattohoidon hoitoympäristöä, saatavuutta, kustannuksia ja laatua. Tietoja hankittiin tilastoista ja haastatteluilla. Laadukkainta elämän loppuvaiheen hoito oli Iso-Britanniassa ja Australiassa. Suomi sijoittui arvioinnissa vasta tilalle 28.

Saattohoito Isossa-Britanniassa

Hyvän saattohoidon periaatteet ovat lähtöisin Isosta-Britanniasta, jossa on tällä hetkellä n. 200 saattohoitokotia (hospice). Kuolevista potilaista hoidetaan kuitenkin suurin osa sairaaloissa, osa hoitokodeissa ja kodeissa, kuten Suomessakin. Iso-Britanniassa on tehty systemaattista työtä saattohoidon laadun parantamiseksi. Vuonna 2004 käynnistyi saattohoitoa ohjaava kansallinen ohjelma (End of life care program), joka laajeni saattohoitoa koskevaksi strategiaksi v. 2008 (End of life care strategy). Strategiaan sisältyy suositukset seuraavien ”työkalujen” käytöstä saattohoidossa: Gold standard framework (hoidon laadun ja organisoinnin kehittämisohjelma + akkreditointi), Liverpool Care Pathway (hoidon toteutusta ohjaava malli 2-4 viimeiselle elinpäivälle), Advanced care planning (keskustelu ja dokumentointi yksilön ja hoidonantajien välillä koskien hoitoa tulevaisuudessa = hoitotahto). Ne ovat jo laajasti käytössä Iso-Britanniassa tällä hetkellä. Lisäksi on laadittu kansallinen vuorovaikutusta elämän loppuvaiheessa koskeva koulutusohjelma (National End of Life Care Communication Skills Programme). Saattohoitoa myös tutkitaan ja valvotaan. Saattohoidon laadun korkea taso Iso-Britanniassa on tavoitteellisen kehittämisen sekä kansallisen ohjauksen lopputulos.

Saattohoidon haasteet Suomessa

Suomessa saattohoidon laatuun on vaikutettu lähinnä laatimalla hoitoa koskevia suosituksia (Lääkintöhallituksen terminaalihoito-ohjeet v. 1982, ETENE:n suositukset v. 2003). Lisäksi Suomalainen lääkäriseura Duodecim (2008) on julkaissut Käypähoito-suosituksen ”Kuolevan potilaan oireiden hoito”. Laki potilaan asemasta ja oikeuksista (1992) varmistaa hoidon laatua ja se koskee myös kuolevia potilaita. Laissa todetaan, että ”potilaalla on oikeus hyvään terveyden-ja sairaanhoitoon ja siihen liittyvään kohteluun”. Lisäksi siinä korostetaan potilaan tiedonsaantioikeutta ja itsemääräämisoikeutta. Isossa-Britanniassa käytössä olevat työkalut meiltä puuttuvat kokonaan hoitotahtoa lukuun ottamatta.

Kansalaisadressi sai sosiaali-ja terveysministeriön (STM) laatimaan ja julkaisemaan uudet saattohoitosuositukset vuonna 2010, jotka sisältävät tietoa siitä, millaista on ideaalinen ja hyvä saattohoito ja mitä pitäisi tehdä tavoitteiden saavuttamiseksi. Suositusten mukaan sairaanhoitopiirit ja terveyskeskukset ovat vastuussa saattohoitopotilaiden hyvän hoidon yhdenvertaisesta organisoimisesta ja toteuttamisesta.

Erilaisten oireiden esiintyminen on yleistä saattohoidossa olevilla potilailla, joista suurin osa on syöpää sairastavia. Kipu on yksi tavallisimmista oireista. Kivun hoitoa elämän loppuvaiheessa koskevassa tutkimuksessa (Sankelo 2010) todettiin, että hoidon laatu oli parhainta niissä hoitoyksiköissä, joissa kivunhoitoa toteutettiin WHO:n suositusten mukaisesti, hoitoa ohjasivat yhteisesti sovitut ”pelisäännöt”, kivun hoitoa koskevaa koulutusta oli tarjolla ja siihen oli myös osallistuttu, työyksikössä oli nimetty sairaanhoitaja kivunhoidon kontaktihenkilöksi ja asiantuntijakonsultaatioita oli saatavilla tarvittaessa. Mielenkiintoista on, että hoidossa ilmeni eniten puutteita juuri noissa tärkeissä laatutekijöissä. Lisäksi kivun arviointi oli satunnaista ja vähäistä. Kivun hoidossa korostui pelkästään lääkehoito vaikka mm. Bardian ym. (2006) tekemän kirjallisuuspohjaisen meta-analyysin perusteella myös hieronta, rentoutus + mielikuvaharjoittelu, lämpöhoito, akupunktio, hypnoosi, musiikki ja terapeuttinen kosketus vähentävät kipuja. Myös aikaisemmissa tutkimuksissa on todettu, että kivunhoito toteutuu maassamme puutteellisesti (Kuuppelomäki 2002b).

Kuolevien potilaiden hoitaminen useissa erilaissa hoitopaikoissa tarkoittaa sitä, että missään ei synny vahvaa saattohoito-osaamista, koska ko. potilaiden määrä jää vuosittain pieneksi. Tämä heikentää hoidon laatua, jolloin useat saattohoitopotilaat kärsivät kivusta ja joutuvat olemaan samassa huoneessa muiden potilaiden kanssa. Tämä ei mahdollista rauhallista ja arvokasta kuolemaa eikä potilaan ja läheisten yksityistä yhdessäoloa. Ne potilaat, joilla ei ole lähiomaisia, joutuvat kuolemaan yksin, koska kiireinen hoitohenkilöstö ei ehdi istumaan vierellä. Tällaisessa tilanteessa voisi hyödyntää vapaaehtoistyöntekijöitä, mutta heitä on mukana hoidossa vain saattohoitokodeissa.

Useimmat potilaat haluaisivat kuolla kotona, mutta heille ei pystytä tarjoamaan riittävää ympärivuorokautista hoitoa. Myös työssä olevien omaisten on usein vaikea järjestää vapaata läheisensä hoitoa varten. Yhteiskunnan taloudellinen tuki ja ammattihenkilöiden hoidon toteutusta koskeva tuki omaishoitajille on puutteellista. Siksi kotihoito ei ole lisääntynyt maassamme viime vuosien aikana.

Uusissa saattohoito-ohjeissa (STM 2010) todetaan, että kuolevan potilaan hoitoa koskevaa koulutusta ammattikorkeakouluissa tulisi kehittää. Saattohoidon opetus sairaanhoitajien ja terveydenhoitajien peruskoulutuksessa onkin ollut vähäistä. Myös lääkärikoulutuksessa on ollut samanlainen tilanne. Tämä on ehkä osaltaan vaikuttanut siihen, että saattohoito on maassamme niin kehittymätöntä. Lähitulevaisuudessa on odotettavissa muutosta asiaan, koska STM:n hoitotyön kehittämisen ohjausryhmä on tänä vuonna tehnyt ehdotukset ammattikorkeakoulun hoitotyön koulutusohjelman ja sen jälkeisen koulutuksen sekä hoitotyön opettajan kliinisen osaamisen kehittämisestä (STM 2012).

Nuo ehdotukset sisältävät listauksen uudenlaisista asiantuntijatehtävistä, jotka tulisi huomioida sairaanhoitajan, terveydenhoitajan ja kätilön amk-opetussuunnitelmissa. Eräänä uutena asiantuntijatehtävänä mainitaan ”palliatiivisen hoidon ja saattohoidon asiantuntijan tehtävät kivun ja muiden oireiden lievityksessä sekä ihmisen psykososiaalisten, hengellisten ja elämänkatsomuksellisten tarpeiden huolehtimisessa”. Mikään uusi tämä asiantuntijatehtävä ei sinänsä ole, vaan on aina ollut osa hoitotyötä. Myös perustutkinnon jälkeistä koulutusta koskevissa ehdotuksissa mainitaan ”Palliatiivinen hoitotyö” yhtenä osaamiskokonaisuutena ja erikoistumiskoulutuksen alueena.

Lopuksi

Saattohoidon laadussa on vielä paljon parannettavaa. On tärkeää, että koulutusta kehitetään suositusten mukaisesti. Tämä on pohja käytännön hyvälle hoidolle. Lisäksi tarvitaan saattohoitoa ohjaava kansallinen strategia. Pelkät suositukset eivät riitä parantamaan hoidon laatua; tästä on jo tutkimukseen perustuvaa näyttöä olemassa. Kansallista koordinaatiota ja laadun valvontaa tarvitaan myös. Suomeen tulisi perustaa elin, joka tutkimusten ja auditointikäyntien avulla seuraa saattohoidon toteutuksen laatua. Sitä tarvittaisiin valvomaan palvelujen ja hoidon laatua terveydenhuollossa laajemminkin. Saattohoidon tutkimusta vauhdittamaan on v. 2010 perustettu kansallinen Saattohoitotutkijafoorumi, jonka toimintaa koordinoi ETENE (Valtakunnallinen sosiaali-ja terveysalan eettinen neuvottelukunta). Tämä on hieno edistysaskel. Tutkijafoorumi on laatinut tutkimusohjelman, mutta tutkimusten rahoitus perustuu jokaisen tutkijan omaan aktiivisuuteen ja kykyyn laatia kilpailukykyisiä rahoitushakemuksia.

Kirjoittaja

Merja Sankelo, dosentti, THT, Seinäjoen ammattikorkeakoulu, merja.sankelo@seamk.fi

Bardia A., Barton D., Prokop L., Bauer B. & Moynihan T.2006. Efficacy of complementary and alternative medicine therapies in relieving cancer pain: a systematic review. Journal of Clinical Oncology 24(34), 5457-64.

Economist Intelligence Unit. 2010. The quality of death. Ranking end of life care across the world.

Economist Intelligence Unit 2010.

Kuuppelomäki M.2002a. The Decision-making process when starting terminal care as assessed by nursing staff. Nursing Ethics, 9(1),20-35.

Kuuppelomaki M.2002b. Pain management problems in patients’ terminal phase as assessed by nurses in Finland. Journal of Advanced Nursing 40(6), 701-709.

Sankelo M. 2008. Syöpää sairastavien kivun hoito elämän loppuvaiheessa. Julkaisussa Vehviläinen-Julkunen (ym.) Hoitotieteellinen tieto monitieteisessä tiede-ja toimintaympäristössä. XI Kansallinen hoitotieteellinen konferenssi.

Proceedings, Publications of University of Eastern Finland. Reports and Studies in Health Sciences, 179-184, Kuopio.

Sosiaali ja terveysministeriö. 2010. Hyvä saattohoito Suomessa. Asiantuntijakuulemiseen perustuvat saattohoitosuositukset. Sosiaali-ja terveysministeriön julkaisuja 6, Helsinki.

Sosiaali-ja terveysministeriö. 2012. Koulutuksella osaamista. Asiakaskeskeisiin ja moniammatillisiin palveluihin, Ehdotukset hoitotyön toimintaohjelman pohjalta. Sosiaali-ja tereveysministeriön raportteja ja muistioita 7, Helsinki.

Suomalainen lääkäriseura Duodecim. 2008. Kuolevan potilaan oireiden hoito. Käypähoito-suositus. www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/naytaartikkeli/tunnus/kht00072.

Tilastokeskus. 2011. Suomi lukuina 2011.Tilastokeskus, yleisjulkaisut, Edita Prima Oy, Helsinki.

Edellinen artikkeliSeuraava artikkeli